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Las técnicas actuales de conservación de órganos a ser trasplantados basadas en el enfriamiento (hipotermia), presentan problemas de difícil o imposible solución: poco tiempo de conservación; desecho de órganos disponibles; daños producidos por la isquemia; fallecimiento de pacientes en listas de espera por falta de órganos; rechazos inmunológicos; infecciones; periodos prolongados de hospitalización; costos muy elevados.
Aplicando al estudio de cada una de las etapas involucradas el método de razonamiento indicado por el postulado del Límite Máximo de Optimización (LMO) (1), se demuestra que a pesar de las mejoras que se incorporen a las técnicas hipotérmicas no se podrán alcanzar los resultados óptimos deseados.
Según el postulado, para tener mejores resultados se deben realizar Cambios Conceptuales y Trascendentes (CCT): por esta razón, en oposición a las técnicas de conservación en frío y anulación de la circulación, se propone mantener los órganos a conservar funcionando en normotermia (a la temperatura normal del cuerpo).
Aplicando esta nueva técnica los órganos tendrán una suave transición desde el donador al receptor, sin interrumpir la circulación y manteniendo las condiciones de temperatura y funcionamiento propias del órgano. La isquemia será eliminada y dentro del Dispositivo de Conservación Normotérmica los órganos tendrán un período de conservación notablemente mayor. Antes de intentar el trasplante se realizará la adaptación del órgano dentro del Dispositivo de Conservación, para que los problemas de rechazo los sufra el injerto en lugar de sufrirlos el paciente-receptor.
Será posible tener bancos con disponibilidad inmediata de órganos, se crearían nuevas industrias para la fabricación de los Dispositivos de Conservación y una nueva disciplina médica sería la de “especialista en conservación de órganos”.
TÉCNICAS ACTUALES
Aunque algunos comentarios y ejemplos están referidos al corazón, los conceptos descriptos son aplicables a todos los órganos que puedan ser trasplantados.
El análisis global de un proyecto complejo puede ser muy difícil y conflictivo. Considerando que el intentar llegar al resultado deseado de un proyecto suele requerir una secuencia lógica de etapas (2), la problemática de la conservación mediante hipotermia se estudió tratando a cada una de sus etapas por separado.
Selección de pacientes-receptores.
Está generalmente orientada a pacientes terminales con una estructura social de sostén que asegure el cumplimiento de las órdenes médicas en el posoperatorio (4). Los receptores seleccionados son incorporados a listas de espera pero un elevado porcentaje fallece por no encontrarse donantes a tiempo o por fracasos en los trasplantes (4,5,6,7,8). Las necesarias pruebas de histocompatibilidad son difíciles de realizar y tal vez por las urgencias puestas en juego algunos estudios no se completen (4). Al no poder conservarse los órganos durante más tiempo disminuyen las probabilidades de los pacientes terminales mientras que los rígidos criterios de selección impiden que pacientes graves no terminales puedan mejorar su calidad de vida (4). El LMO depende aquí de la imposibilidad de poder satisfacer a todos los pacientes.
Selección de donantes.
Uno de los principales problemas para hacer trasplantes es la falta de órganos apropiados (5,7,9,10). Los factores que limitan la selección de los donantes son el estado general de los donantes y su edad (4). En general, se aceptan donantes que no excedan cierta edad límite, aunque existan donantes de mayor edad potencialmente aptos. Se buscan donantes fallecidos en accidentes y se trata de no usar órganos de donantes que fallecieron por enfermedad, quizás por la imposibilidad de determinar el estado de los órganos utilizables (4,5,6,11). Por los cortos períodos de conservación, es posible que se desechen órganos disponibles. En esta etapa, el LMO depende del corto período de conservación de los órganos.
Procesos preoperatorios.
Para minimizar el tiempo de isquemia (12) se deben planificar y sincronizar las etapas para transportar el órgano desde el lugar del donante hasta el lugar del receptor: avisar a distintas policías para conseguir su ayuda en el tránsito, vehículos y conductores disponibles, contactos con líneas aéreas y disponibilidad de medios, documentación para viajes internacionales, etc. (4). Existe un LMO para cada una de las planificaciones que se realicen, las que dependen de factores aleatorios no controlables. En el caso de algunos trasplantes el receptor debe ser anestesiado al extraer el órgano; a partir de ese momento deberá cronometrarse la cirugía a realizar sobre el receptor mientras esperan que llegue el órgano donado, evitando maniobras quirúrgicas irrevocables (4). Breves períodos de isquemia (ej.: trasplante de pulmón o trasplante cardiopulmonar) ocasionan disfunciones después del trasplante, por lo que las preparaciones del receptor y del donante deberían ser realizadas en el mismo momento y en el mismo lugar (4). Como las Condiciones de Realización Existentes (CRE) en esta etapa son muy desfavorables, el LMO (total de la etapa) se hace crítico.
Ablación del órgano.
Como paso previo a la ablación se ligan y seccionan diversas venas y arterias, anulándose las posibilidades de circulación de sangre (isquemia) (4). Apenas hay isquemia surgen daños producidos por reacciones químicas cuya velocidad depende de la temperatura, por lo que las técnicas actuales de conservación de órganos se basan en el enfriamiento (4,13). Al bajar la temperatura se reducen los daños y se dispone de mayor cantidad de tiempo antes que se produzcan lesiones graves: pueden existir daños irreversibles no observados, cuyos efectos se evidenciarán más adelante (4,13). Durante años los órganos donados trabajaron a una misma temperatura y fueron alimentados y circulados por un flujo continuo de sangre. Por ejemplo, a los efectos del trasplante, al corazón se lo detiene bruscamente en diástole, se interrumpe la circulación y se la reemplaza por una perfusión de líquidos fríos de composición distinta: la temperatura baja en muy poco tiempo desde + 37°C a + 4°C (4,5,12,13,14). Se aplican distintos elementos para tratar de mantener al órgano bajo control (potasio, procaína, fosfatos, sustratos, bloqueadores de las vías de calcio, conservadores de la osmolaridad, etc.). Estas maniobras son contrarias a la naturaleza de cualquier órgano y reducen a muy bajos niveles los valores del LMO asociado.
Isquemia Cálida.
Se produce desde la extirpación del corazón hasta la inmersión del injerto en un medio de almacenamiento por frío. La isquemia cálida es la más perjudicial: la pérdida de vitalidad de las células impide a los órganos recuperar el flujo sanguíneo cuando se restaura la circulación (4,15). Como es imprescindible reducir la duración de esta etapa pero a su vez se necesita cierto tiempo para la preparación del órgano a trasplantar, los mejores resultados que se pueden obtener bajo las Condiciones de Realización Existentes (CRE) dependerán de factores aleatorios no controlables (habilidad o cansancio de los cirujanos, etc.).
Isquemia Fría.
Aparece cuando el órgano permanece en depósito frío, durante el transporte (4). Este tiempo debe ser corto, por lo que se limitan las distancias para trasladar el órgano y las pruebas de histocompatibilidad (13). Un método sencillo de conservación en hipotermia, pero con limitaciones, consiste en introducir al corazón dentro de una solución adecuada (ej.: Solución de Collins, Solución de la Universidad de Wisconsin). Otro método, la perfusión continua con soluciones frías, mejora la supervivencia del injerto durante períodos más largos pero requiere de equipos especiales (4,13,15). Como el método de conservación podría depender de la duración de la isquemia cálida, el LMO correspondiente a la isquemia fría quedaría subordinado a hechos producidos en otra etapa y fuera de su control. También influyen sobre este LMO las lesiones adicionales producidas por el frío: turgencia de células, lesiones en la membrana celular, inhibición de las enzimas de transporte, pérdidas de potasio (4,12,15). Mejoras en las técnicas hipotérmicas y las soluciones estériles permitieron aumentar los tiempos de conservación pero sin alcanzar a satisfacer las necesidades existentes. Según los conceptos actuales de conservación por frío, un almacenamiento más prolongado sólo se obtendría con temperaturas inferiores a 0°C: pero en experiencias realizadas bajo estas condiciones, fue casi imposible conseguir una conservación adecuada de los órganos (4). Todo indica que se está muy cerca del LMO referido a conservación de órganos por hipotermia y que este LMO está muy lejos de la solución requerida.
Isquemia Quirúrgica.
Transcurre desde que se extrae el órgano del depósito frío hasta que se reanuda su funcionamiento (4). Este es un período vulnerable pues al calentarse el órgano rápidamente se agotan sus reservas de energía: la forma de intentar compensar esta situación es mediante la aplicación de medicamentos varios (4). El LMO estará también condicionado por el gradiente de temperatura y la respuesta a la medicación empleada.
Tratamiento del rechazo.
El organismo considera perjudicial a todo lo que viene de afuera y para defenderse produce una respuesta inmunológica: para que el trasplante sea aceptado se debe desactivar temporalmente el sistema inmunológico del receptor. En la mayoría de los casos se deberían tomar drogas inmunosupresoras de por vida. Si los órganos son parecidos genéticamente (órgano de un hermano) (4,9) las probabilidades de éxito son mayores, pero esta situación se presenta pocas veces. La aplicación de drogas inmunosupresoras puede producir efectos nefrotóxicos y/o hepatotóxicos mientras que los cambios de medicación suelen aumentar los porcentajes de rechazo (4,5,12). La transfusión de sangre proveniente del donador podría atenuar la reacción inmunitaria al injerto, pero pueden presentarse otras enfermedades (hepatitis, SIDA, etc.). El LMO asociado al tratamiento del rechazo depende de la respuesta a la medicación y del poco tiempo disponible.
Infecciones del Receptor.
En individuos inmunosuprimidos las infecciones son habituales y pueden llegar a ser graves, siendo una de las causas más comunes de muerte en trasplantados del corazón. Esto requiere la aplicación de antibióticos de amplio espectro y vigilancia constante (4).
Infecciones del órgano donado.
Bajo ciertas condiciones se pueden presentar infecciones propias del órgano donado, las que se combaten administrando medicaciones al receptor (4).
Cuidados del paciente y controles.
Los trasplantes requieren de mucho personal especializado para darle una atención continua al paciente: cirujanos, cardiólogos, anatomopatólogos, infectólogos, enfermería especializada (4). Durante todas las etapas el paciente recibe grandes cantidades de medicamentos y se lo controla en forma permanente para detectar infecciones y rechazos (4,6,11,16). La aplicación de muchas drogas durante todas las etapas, incluyendo drogas antagónicas, puede producir efectos secundarios no deseados. Los hospitales deben contar con el material de control necesario, con unidades de terapia intensiva y de trasplante y con posibilidad de mantener el aislamiento estéril. Los trabajos quirúrgicos y los de asistencia médica, la vigilancia intensiva y los largos períodos de hospitalización y recuperación hacen que los costos sean elevados (4). Debido a la complejidad de las etapas requeridas es difícil que mejoras parciales de las técnicas actuales puedan disminuir los costos. El LMO asociado a los gastos limita cada aspecto referido a los trasplantes.
El LMO total depende de los LMO de cada etapa interviniente. Se comprueba que las técnicas de conservación por frío han alcanzado su LMO, el que está lejos del resultado deseado: entonces, no tiene sentido seguir desarrollando nuevas mejoras sobre las técnicas de enfriamiento y se enfatiza sobre la necesidad de incorporar Cambios Conceptuales y Trascendentes (CCT).
Durante los estudios se detectaron indeterminaciones entre los especialistas, lo que confirma una vez más la conveniencia de incorporar CCT: (i) para algunos el almacenamiento actual es correcto, pero otros reclaman por mayores tiempos de conservación (17); (ii) se justifica el uso de las técnicas basadas en el frío, pero se demostró que los órganos se recuperan mejor a temperaturas más altas (18); (iii) se relacionan los cambios con enormes máquinas irrealizables, sin considerar los avances en miniaturización, microelectrónica y computación.
Conocida la necesidad de realizar CCT se plantean distintas soluciones y se las analiza aplicando repetidamente los conceptos del postulado. El autor propone como hipótesis que los órganos a ser conservados se mantengan funcionando en normotermia: verificando esta solución pudo comprobarse que en teoría los problemas desaparecen y se obtienen beneficios adicionales.
El análisis global de un proyecto complejo puede ser muy difícil y conflictivo. Considerando que el intentar llegar al resultado deseado de un proyecto suele requerir una secuencia lógica de etapas (2), la problemática de la conservación mediante hipotermia se estudió tratando a cada una de sus etapas por separado.
Selección de pacientes-receptores.
Está generalmente orientada a pacientes terminales con una estructura social de sostén que asegure el cumplimiento de las órdenes médicas en el posoperatorio (4). Los receptores seleccionados son incorporados a listas de espera pero un elevado porcentaje fallece por no encontrarse donantes a tiempo o por fracasos en los trasplantes (4,5,6,7,8). Las necesarias pruebas de histocompatibilidad son difíciles de realizar y tal vez por las urgencias puestas en juego algunos estudios no se completen (4). Al no poder conservarse los órganos durante más tiempo disminuyen las probabilidades de los pacientes terminales mientras que los rígidos criterios de selección impiden que pacientes graves no terminales puedan mejorar su calidad de vida (4). El LMO depende aquí de la imposibilidad de poder satisfacer a todos los pacientes.
Selección de donantes.
Uno de los principales problemas para hacer trasplantes es la falta de órganos apropiados (5,7,9,10). Los factores que limitan la selección de los donantes son el estado general de los donantes y su edad (4). En general, se aceptan donantes que no excedan cierta edad límite, aunque existan donantes de mayor edad potencialmente aptos. Se buscan donantes fallecidos en accidentes y se trata de no usar órganos de donantes que fallecieron por enfermedad, quizás por la imposibilidad de determinar el estado de los órganos utilizables (4,5,6,11). Por los cortos períodos de conservación, es posible que se desechen órganos disponibles. En esta etapa, el LMO depende del corto período de conservación de los órganos.
Procesos preoperatorios.
Para minimizar el tiempo de isquemia (12) se deben planificar y sincronizar las etapas para transportar el órgano desde el lugar del donante hasta el lugar del receptor: avisar a distintas policías para conseguir su ayuda en el tránsito, vehículos y conductores disponibles, contactos con líneas aéreas y disponibilidad de medios, documentación para viajes internacionales, etc. (4). Existe un LMO para cada una de las planificaciones que se realicen, las que dependen de factores aleatorios no controlables. En el caso de algunos trasplantes el receptor debe ser anestesiado al extraer el órgano; a partir de ese momento deberá cronometrarse la cirugía a realizar sobre el receptor mientras esperan que llegue el órgano donado, evitando maniobras quirúrgicas irrevocables (4). Breves períodos de isquemia (ej.: trasplante de pulmón o trasplante cardiopulmonar) ocasionan disfunciones después del trasplante, por lo que las preparaciones del receptor y del donante deberían ser realizadas en el mismo momento y en el mismo lugar (4). Como las Condiciones de Realización Existentes (CRE) en esta etapa son muy desfavorables, el LMO (total de la etapa) se hace crítico.
Ablación del órgano.
Como paso previo a la ablación se ligan y seccionan diversas venas y arterias, anulándose las posibilidades de circulación de sangre (isquemia) (4). Apenas hay isquemia surgen daños producidos por reacciones químicas cuya velocidad depende de la temperatura, por lo que las técnicas actuales de conservación de órganos se basan en el enfriamiento (4,13). Al bajar la temperatura se reducen los daños y se dispone de mayor cantidad de tiempo antes que se produzcan lesiones graves: pueden existir daños irreversibles no observados, cuyos efectos se evidenciarán más adelante (4,13). Durante años los órganos donados trabajaron a una misma temperatura y fueron alimentados y circulados por un flujo continuo de sangre. Por ejemplo, a los efectos del trasplante, al corazón se lo detiene bruscamente en diástole, se interrumpe la circulación y se la reemplaza por una perfusión de líquidos fríos de composición distinta: la temperatura baja en muy poco tiempo desde + 37°C a + 4°C (4,5,12,13,14). Se aplican distintos elementos para tratar de mantener al órgano bajo control (potasio, procaína, fosfatos, sustratos, bloqueadores de las vías de calcio, conservadores de la osmolaridad, etc.). Estas maniobras son contrarias a la naturaleza de cualquier órgano y reducen a muy bajos niveles los valores del LMO asociado.
Isquemia Cálida.
Se produce desde la extirpación del corazón hasta la inmersión del injerto en un medio de almacenamiento por frío. La isquemia cálida es la más perjudicial: la pérdida de vitalidad de las células impide a los órganos recuperar el flujo sanguíneo cuando se restaura la circulación (4,15). Como es imprescindible reducir la duración de esta etapa pero a su vez se necesita cierto tiempo para la preparación del órgano a trasplantar, los mejores resultados que se pueden obtener bajo las Condiciones de Realización Existentes (CRE) dependerán de factores aleatorios no controlables (habilidad o cansancio de los cirujanos, etc.).
Isquemia Fría.
Aparece cuando el órgano permanece en depósito frío, durante el transporte (4). Este tiempo debe ser corto, por lo que se limitan las distancias para trasladar el órgano y las pruebas de histocompatibilidad (13). Un método sencillo de conservación en hipotermia, pero con limitaciones, consiste en introducir al corazón dentro de una solución adecuada (ej.: Solución de Collins, Solución de la Universidad de Wisconsin). Otro método, la perfusión continua con soluciones frías, mejora la supervivencia del injerto durante períodos más largos pero requiere de equipos especiales (4,13,15). Como el método de conservación podría depender de la duración de la isquemia cálida, el LMO correspondiente a la isquemia fría quedaría subordinado a hechos producidos en otra etapa y fuera de su control. También influyen sobre este LMO las lesiones adicionales producidas por el frío: turgencia de células, lesiones en la membrana celular, inhibición de las enzimas de transporte, pérdidas de potasio (4,12,15). Mejoras en las técnicas hipotérmicas y las soluciones estériles permitieron aumentar los tiempos de conservación pero sin alcanzar a satisfacer las necesidades existentes. Según los conceptos actuales de conservación por frío, un almacenamiento más prolongado sólo se obtendría con temperaturas inferiores a 0°C: pero en experiencias realizadas bajo estas condiciones, fue casi imposible conseguir una conservación adecuada de los órganos (4). Todo indica que se está muy cerca del LMO referido a conservación de órganos por hipotermia y que este LMO está muy lejos de la solución requerida.
Isquemia Quirúrgica.
Transcurre desde que se extrae el órgano del depósito frío hasta que se reanuda su funcionamiento (4). Este es un período vulnerable pues al calentarse el órgano rápidamente se agotan sus reservas de energía: la forma de intentar compensar esta situación es mediante la aplicación de medicamentos varios (4). El LMO estará también condicionado por el gradiente de temperatura y la respuesta a la medicación empleada.
Tratamiento del rechazo.
El organismo considera perjudicial a todo lo que viene de afuera y para defenderse produce una respuesta inmunológica: para que el trasplante sea aceptado se debe desactivar temporalmente el sistema inmunológico del receptor. En la mayoría de los casos se deberían tomar drogas inmunosupresoras de por vida. Si los órganos son parecidos genéticamente (órgano de un hermano) (4,9) las probabilidades de éxito son mayores, pero esta situación se presenta pocas veces. La aplicación de drogas inmunosupresoras puede producir efectos nefrotóxicos y/o hepatotóxicos mientras que los cambios de medicación suelen aumentar los porcentajes de rechazo (4,5,12). La transfusión de sangre proveniente del donador podría atenuar la reacción inmunitaria al injerto, pero pueden presentarse otras enfermedades (hepatitis, SIDA, etc.). El LMO asociado al tratamiento del rechazo depende de la respuesta a la medicación y del poco tiempo disponible.
Infecciones del Receptor.
En individuos inmunosuprimidos las infecciones son habituales y pueden llegar a ser graves, siendo una de las causas más comunes de muerte en trasplantados del corazón. Esto requiere la aplicación de antibióticos de amplio espectro y vigilancia constante (4).
Infecciones del órgano donado.
Bajo ciertas condiciones se pueden presentar infecciones propias del órgano donado, las que se combaten administrando medicaciones al receptor (4).
Cuidados del paciente y controles.
Los trasplantes requieren de mucho personal especializado para darle una atención continua al paciente: cirujanos, cardiólogos, anatomopatólogos, infectólogos, enfermería especializada (4). Durante todas las etapas el paciente recibe grandes cantidades de medicamentos y se lo controla en forma permanente para detectar infecciones y rechazos (4,6,11,16). La aplicación de muchas drogas durante todas las etapas, incluyendo drogas antagónicas, puede producir efectos secundarios no deseados. Los hospitales deben contar con el material de control necesario, con unidades de terapia intensiva y de trasplante y con posibilidad de mantener el aislamiento estéril. Los trabajos quirúrgicos y los de asistencia médica, la vigilancia intensiva y los largos períodos de hospitalización y recuperación hacen que los costos sean elevados (4). Debido a la complejidad de las etapas requeridas es difícil que mejoras parciales de las técnicas actuales puedan disminuir los costos. El LMO asociado a los gastos limita cada aspecto referido a los trasplantes.
El LMO total depende de los LMO de cada etapa interviniente. Se comprueba que las técnicas de conservación por frío han alcanzado su LMO, el que está lejos del resultado deseado: entonces, no tiene sentido seguir desarrollando nuevas mejoras sobre las técnicas de enfriamiento y se enfatiza sobre la necesidad de incorporar Cambios Conceptuales y Trascendentes (CCT).
Durante los estudios se detectaron indeterminaciones entre los especialistas, lo que confirma una vez más la conveniencia de incorporar CCT: (i) para algunos el almacenamiento actual es correcto, pero otros reclaman por mayores tiempos de conservación (17); (ii) se justifica el uso de las técnicas basadas en el frío, pero se demostró que los órganos se recuperan mejor a temperaturas más altas (18); (iii) se relacionan los cambios con enormes máquinas irrealizables, sin considerar los avances en miniaturización, microelectrónica y computación.
Conocida la necesidad de realizar CCT se plantean distintas soluciones y se las analiza aplicando repetidamente los conceptos del postulado. El autor propone como hipótesis que los órganos a ser conservados se mantengan funcionando en normotermia: verificando esta solución pudo comprobarse que en teoría los problemas desaparecen y se obtienen beneficios adicionales.
CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS DEL DISPOSITIVO DE CONSERVACIÓN NORMOTÉRMICA
La aplicación de las técnicas normotérmicas se basa en el desarrollo de un Dispositivo de Conservación Normotérmica. El propósito del Dispositivo es simular el medio ambiente natural del órgano y posibilitar el flujo de la sangre y de otros líquidos (5). El objetivo final es lograr que el órgano no detecte diferencias entre el cuerpo del donante (en funcionamiento normal) y el Dispositivo. Aunque cada tipo de órgano necesitará un Dispositivo distinto, existirán características comunes.
En forma esquemática, el Dispositivo contaría con los elementos y las características siguientes: alojamiento para el órgano; mantenimiento del órgano en la oscuridad para evitar efectos indeseados de la luz (fotólisis, fotomagnetismo, fotocromogenicidad) (12); regulador de temperatura con sensores, para mantener la temperatura del conjunto igual a la temperatura normal del cuerpo; bombas que mantengan la presión adecuada de los fluidos y del órgano (quizás una sobrepresión sobre el órgano podría ayudar a su conservación); oxigenador (14); recinto para la inspección, mantenimiento y agregado de los alimentos y medicamentos necesarios (anticoagulantes, hormonas), extracción de muestras para análisis y reposición o reemplazo del volumen sanguíneo; marcapasos para mantener el ritmo cardíaco y, en otros órganos, reforzar los ritmos pulsátiles de circulación (4); detectores para monitoreo; elementos de conexión para conectarse primero al donante y luego al receptor; alimentación eléctrica desde la red y desde batería o generador diseñado para este propósito.
La mayoría de los elementos que se mencionan ya existen actualmente (left ventricular assist device, rotating disk oxygenator, blood pump, etc.) y su tamaño y peso se pueden modificar para adaptarlos a esta nueva aplicación (12,15).
TÉCNICAS NORMOTÉRMICAS PROPUESTAS
La idea principal es lograr que el órgano a trasplantar haga una suave transición desde su extracción (en el donante) hasta su implantación (en el receptor). Si durante esta transición el órgano pudiera seguir funcionando normalmente sus lesiones se reducirían y mantendría sus reservas de energía dentro de límites razonables, sin necesidad de aportes externos o con necesidades mínimas (4,13). También se deberían eliminar los traumatismos que pudieran dañar la estructura del órgano o descompensar su funcionamiento. La circulación no se debe interrumpir y se deben mantener aproximadamente constantes la temperatura y los parámetros de funcionamiento propios de cada órgano: ej: ajustar el ritmo cardíaco mediante marcapasos y mantener los gradientes de presión entre las aurículas y los ventrículos (14).
Las técnicas normotérmicas harán posible la existencia de "bancos de órganos" a disposición permanente de los pacientes que los necesiten (10) y tal vez no se usarían más las desesperanzadoras listas de espera. La obtención ilícita de órganos y su tráfico no serían un negocio lucrativo, por lo que este tema ya no preocuparía.
Con el órgano funcionando normalmente dentro de un entorno que simule su hábitat, el período de conservación alcanzará niveles insospechados. La supresión total de la isquemia eliminará los daños relacionados y limitará la aplicación de drogas compensadoras. Al disponerse de más tiempo, se facilitarán los trámites legales.
La adaptación del paciente al nuevo órgano tendrá aspectos inéditos pues se realizará, antes de intentar el trasplante, dentro del Dispositivo de Conservación: los problemas de rechazo los sufrirá el órgano en lugar de sufrirlos el paciente-receptor. Las infecciones del injerto (4) se tratarán dentro del Dispositivo, sin afectar al futuro receptor.
Las ventajas y las posibilidades futuras que abre este nuevo concepto son enormes: podría reducirse significativamente el tiempo de desactivación del sistema inmunológico del receptor y tal vez los estudios y experiencias podrían hacer innecesaria tal desactivación. Por tener al órgano dentro de un recinto manejable y controlable se podrían hacer experiencias tratando de encontrar los límites de su barrera inmunológica: quizás perturbando su equilibrio molecular con presiones y/o temperaturas y/o drogas y al mismo tiempo haciendo que la sangre del receptor circule por su interior, se podrían asemejar (¿reprogramar?) los parámetros del órgano a los del paciente-receptor... entonces, para el sistema inmunológico del receptor el injerto no sería extraño... También se le aplicarían al órgano las terapias genéticas necesarias para evitar el rechazo, sin riesgos para el paciente (aunque se usen órganos de animales).
Disminuirían la gravedad de las infecciones y su cantidad, los efectos secundarios por aplicación de drogas y los períodos de hospitalización y recuperación. Al crecer la cantidad de receptores (terminales o no) que tendrían acceso al trasplante de órganos para sobrevivir o para mejorar su calidad de vida (19,20), se produciría una disminución gradual de los costos.
El concepto del Dispositivo de Conservación es aplicable a todo órgano que pueda ser trasplantado. Por ejemplo, la atresia biliar en los niños se cura con trasplante de hígado, pero no hay donantes con la edad adecuada: la solución es la reducción hepática, separando un hígado compatible de adulto en 2 ó más fracciones y usándolo en más de un trasplante (4,12) (el Dispositivo permitiría su conservación).
Desde hace años se realizan experiencias con xenoinjertos (4,5,9,12). El uso del Dispositivo de Conservación facilitaría los controles y los estudios para perfeccionar esta técnica. En el futuro, los órganos artificiales (5) que se desarrollen podrían ser adaptados a cada usuario dentro del Dispositivo de Conservación.
Selección de donantes.
Será menos exigente ya que al aumentar los períodos de conservación habrá tiempo para curar disfunciones del órgano, realizar estudios de histocompatibilidad cruzada, etc. Se usarán criterios menos limitativos que los actuales, incluyendo donantes de mayor edad y aún los que fallecen por alguna enfermedad que no afecte directa y definitivamente al órgano. Después de la declaración de muerte (4) y cuando sea posible, se seguirán usando los sistemas de apoyo a la vida para conservar el funcionamiento de los órganos a trasplantar. Se tratará de incorporar rápidamente cada órgano a trasplantar dentro de su correspondiente Dispositivo de Conservación. El que los órganos se puedan mantener por largos períodos estimulará la promulgación de leyes regulando su obtención, lo que posibilitará que exista un stock de órganos capaz de satisfacer las demandas.
Ablación del órgano.
Antes de la ablación del órgano se lo conectará al Dispositivo de Conservación (4) forzando su funcionamiento a régimen normal. Se harán circular los fluidos por el Dispositivo y dependiendo del estado del órgano se agregarán anticoagulantes, medicamentos y todo elemento que pueda mejorar la sangre del donante. Cuando el órgano alcance su régimen de funcionamiento normal debido al aporte del Dispositivo de Conservación, se procederá a su ablación y se lo acomodará en forma conveniente dentro del Dispositivo.
Conservación del órgano en el Dispositivo de Conservación Normotérmica.
Con el órgano dentro del Dispositivo se harán los controles y estudios correspondientes y se aplicarán las medicaciones que el órgano necesite. Podría conservarse la sangre del donante, aunque el uso de sustitutos tendría algunas ventajas: no tóxicos, con buena tolerancia, fáciles de conservar y no trasmiten enfermedades (fáciles de esterilizar). Se conservará el órgano en funcionamiento normal dentro del Dispositivo hasta el momento de adaptarlo a un paciente-receptor.
Adaptación del órgano al paciente receptor.
Se reemplazará la sangre del donante o sustitutos en forma parcial por la sangre del paciente-receptor (exsanguinotransfusión) (12,21). Se deja que circule el tiempo necesario para permitir la adaptación del órgano y se agregará más sangre del receptor hasta reemplazar totalmente a los líquidos originales. Se deberá controlar el estado del órgano para detectar síntomas de rechazo. Por breves períodos podría desactivarse el sistema inmunológico del órgano y es en esta etapa donde se harían las maniobras tendientes a igualar los parámetros inmunológicos del órgano a los del paciente-receptor. El funcionamiento del órgano con la sangre del receptor debería mantenerse hasta lograr su estabilidad, momento a partir del cual se intentará el trasplante.
Implantación del órgano.
Se conecta en paralelo (4) el órgano donado con el órgano a reemplazar, sin desconectarlo del Dispositivo de Conservación. La conexión se debería mantener hasta verificar que no existe rechazo agudo irreversible.
REFERENCIAS
- Postulado del Límite Máximo de Optimización (LMO): procedimiento lógico-matemático.
- Crick F: What Mad Pursuit. Tusquets Editores, Barcelona, 1989, pág. 85.
- ibid 2., pág. 81.
- Barber R, Cabrol C, Cohen Z et al: The Surgical Clinics of North America, Organ Transplant. WB Saunders Co/EMALSA SA, Madrid, Volumen 3,1986.
- Perrone SV: Trasplante Cardíaco en la Argentina y en el Mundo. Federación Argentina de Cardiología 4:281-285, 1991.
- Favaloro RR, Perrone SV, Gómez CV et al: Trasplante Cardiopulmonar. Federación Argentina de Cardiología 4:479, 1993.
- Vargas FJ, López R, Díaz S et al: Trasplante Cardíaco Pediátrico en Argentina. Federación Argentina de Cardiología 4:492, 1993.
- ibid 7: Primer Trasplante Cardiopulmonar Pediátrico en la Argentina. Federación Argentina de Cardiología 4:492, 1993.
- Wayne Flye M: Principles of Organ Transplantation, Transplantation History, Chapter 1, Philadelphia Saunders, 1989.
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- Favaloro RR, Perrone SV, Comignani P et al: Trasplante Cardíaco. Federación Argentina de Cardiología 4:479, 1993.
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- Southard JH, Belzer FO: Principles of Organ Transplantation, Chapter 10, Organ Preservation. Philadelphia Saunders, 1989.
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- Dantur J, Barico L, Marañón R et al: Cirugía Cardíaca en la 8° y 9° Década de la Vida, XIV Congreso Nacional de Cardiología. Federación Argentina de Cardiología TL-21, P-21, 1994.
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Publicado en:
- Adminet
- El Paper
Registros DNDA: 147108 (Jun/1989); 688695 (Jul/1996); 01706 (Jul/1999); 703263 (Oct/2008).
